Procreazione medicalmente assistita

 

Fisiologicamente, quando la fecondazione avviene tramite un rapporto sessuale non protetto, gli embrioni al 2º-3º giorno di sviluppo si trovano nelle tube (e non nell’utero). L’embrione procede lentamente dalle tube all’utero dopo circa 2-3 giorni dalla fecondazione e dopo altri 3 giorni, quando la blastocisti si è formata, è in grado di impiantarsi. Riprodurre questo cammino casuale in laboratorio è molto difficoltoso, ma è al contempo affascinante.

Vediamo insieme quali sono le varie tecniche di procreazione medicalmente assistita (PMA), tecniche in perenne evoluzione.

IUI

Intrauterine Insemination
L’inseminazione intrauterina viene generalmente eseguita per il trattamento dei casi di infertilità inspiegata, nei quali la follicologenesi non è compromessa, una o ambedue le tube sono pervie e i parametri seminali sono nella norma.

L’inseminazione intrauterina comporta una moderata stimolazione farmacologica della crescita follicolare. Sono richiesti controlli ecografici e dosaggi ormonali per seguire l’andamento della follicologenesi durante il trattamento.

In coincidenza dell’ovulazione, al partner viene richiesta la produzione di un campione seminale i cui spermatozoi, dopo opportuno trattamento, vengono trasferiti, tramite un sottile catetere, nella cavità uterina o in una delle tube uterine (ITI) o direttamente nella cavità addominale, posteriormente all’utero (IPI).

Questa tecnica consente di migliorare la qualità del liquido seminale tramite capacitazione (Swim-up, Percoll, Minipercoll) e permette agli spermatozoi di penetrare direttamente nella cavità uterina, evitando così eventuali problemi presenti in sede cervicale.

FIVET
Fecondation In Vitro and Embryo Transfer
Nei casi in cui esistono ostacoli più seri al concepimento viene utilizzata la FIVET (fecondazione in vitro con trasferimento degli embrioni nell’utero).
La FIVET è la tecnica più utilizzata in assoluto, è relativamente poco invasiva (anche se ugualmente pesante per la donna) e garantisce una buona percentuale di successi (25-50%).
Tecnicamente comporta il prelievo degli ovociti dalle ovaie della donna, la loro fertilizzazione con gli spermatozoi del partner e il trasferimento nell’utero, da 3 a 6 giorni più tardi, degli embrioni che si sono sviluppati.
La donna deve prima sottoporsi a una stimolazione ormonale per favorire la crescita di più follicoli. La terapia (gonadotropine), per via intramuscolare e sottocutanea, ha una durata di circa 8-12 giorni. Ogni 1-2 giorni la donna si sottopone a prelievi di sangue ed a ecografie per seguire la crescita del follicolo.
Quando i follicoli sono maturi (ovociti) si esegue l’aspirazione ecoguidata di questi follicoli con una sonda vaginale (la sonda è seguita tramite ecografia). L’aspirazione follicolare comporta di solito il recupero di un alto numero di ovociti maturi.
Il liquido follicolare viene analizzato in laboratorio e si recuperano gli ovociti più adatti. Contemporaneamente anche lo sperma raccolto viene preparato in modo da isolare gli spermatozoi migliori, vale a dire quelli maturi e con un maggior grado di motilità.
Dopo circa 4-6 ore dal prelievo gli ovociti sono messi in contatto con gli spermatozoi del partner. Dopo 16-48 ore si verifica se è avvenuta la fertilizzazione di uno o più ovociti.

Il numero di embrioni è variabile e dipende dalla qualità sia degli ovociti sia dello sperma.
Gli embrioni che si svilupperanno saranno tenuti in incubatore per 2-3 giorni, in modo che lo zigote si moltiplichi fino a essere composto da 6-8 cellule, poi 3 di essi saranno trasferiti nell’utero della donna.

Il trasferimento degli embrioni in utero avviene, sempre per via vaginale, con un sottile catetere. In questo modo gli embrioni vengono delicatamente depositati nell’utero, dove continueranno a svilupparsi fino a impiantarsi per instaurare la gravidanza. Naturalmente non tutti gli embrioni sopravvivono e s’impiantano e può anche accadere che non si verifichi nessun impianto.

Dopo 13 giorni dal pick-up e, comunque, dopo 10 giorni dal loro trasferimento la donna effettuerà il test di gravidanza mediante ricerca del Beta hCG nel sangue.

Procedure simili prevedono il trasferimento nella tuba rispettivamente di: gameti (GIFT), zigoti (ZIFT), embrioni (TET).

ICSI
Intra-Cytoplasmatic Sperm Injection
L’ICSI è una tecnica messa a punto per scopi clinici nella prima metà degli anni novanta (sviluppata da Gianpiero Palermo che ha fatto nascere il primo bambino nel 1992) e ha fornito una soluzione alla grande maggioranza dei problemi di infertilità maschile.

Gli spermatozoi vengono prelevati chirurgicamente (tecniche mini-invasive) dall’epididimo, MESA (microsurgical sperm aspiration) o PESA (percutaneal sperm aspiration), oppure dai testicoli, TESE (testicular sperm extraction) o TESA (testicular sperm aspiration).

Con una micropipetta si introduce poi un singolo spermatozoo direttamente all’interno del citoplasma dell’ovocita, superando tutte le barriere naturali, che normalmente circondano la cellula uovo. Questa tecnica viene applicata nei casi in cui le caratteristiche del seme non sono compatibili con la normale tecnica di inseminazione o a seguito di un precedente trattamento FIVET negativo.

AHA
Assisted Hatching
Tecnica di micromanipolazione sull’embrione durante un ciclo di FIVET o ICSI. Consiste nell’apertura assistita (Assisted Hatching) della zona pellucida in laboratorio, prima che l’embrione venga trasferito nell’utero, per facilitare la divisione cellulare e l’impianto. Praticamente, una volta formato l’embrione “in vitro” si pratica l’assistenza all’impianto embrionale o hatching mediante creazione di un varco sulla zona pellucida che avvolge l’embrione (partial zona dissection).

Per eseguire l’AHA l’embrione è tenuto dal lato sinistro con una micropipetta e con un’altra micropipetta si espelle in prossimità della zona pellucida una piccola quantità di soluzione acida allo scopo di aprire un varco in questo “guscio” che racchiude l’embrione. L’embrione viene poi lavato più volte e ritorna nell’incubatore dove è tenuto fino al momento del transfer.

L’hatching può esser procurato anche con l’utilizzo del laser, senza l’utilizzo di enzimi.

Recenti studi hanno messo in evidenza come dopo che si è realizzato tale processo la superficie della blastocisti produce alcune importanti sostanze tra cui la L-selectina, glicoproteina che interagisce con specifiche sostanze presenti a livello dell’endometrio (cioè della mucosa che riveste internamente l’utero e dove l’embrione dovrà impiantarsi). Questa interazione sembra abbia un ruolo molto importante nella fase di adesione dell’embrione all’endometrio stesso e quindi un ruolo molto importante per l’impianto dell’embrione stesso.

Trasferimento di blastocisti
Un’altra opportunità è quella di trasferire solo 1-2 blastocisti al 6° giorno anziché l’embrione al 3°. La possibilità di prolungare la crescita embrionale fino allo stadio di blastocisti permette di trasferire uno o più embrioni dotati di maggior capacità di sviluppo e d‘impianto

Questo è possibile utilizzando particolari terreni di coltura che consentono lo sviluppo, in vitro, degli embrioni fino allo stadio di blastocisti (sopravvive il 50-60%, gli altri embrioni muoiono). Il transfer di blastocisti è più costoso, ma diminuisce i rischi di gravidanza multipla, e forse potrebbe assicurare una percentuale maggiore di gravidanze.

 

Congelamento gameti
I gameti sono le cellule sessuali: l’ovocita per la donna e lo spermatozoo per l’uomo.

Il problema principale dato dalla congelazione è costituito dalla cristallizzazione dell’acqua contenuta all’interno della cellula; di conseguenza, più una cellula è grande, maggiore sarà il suo contenuto d’acqua e più sarà difficile congelarla.

Ovocita
Dopo l’introduzione della legge 40 ed il conseguente divieto del congelamento degli embrioni, il numero di donne che richiede la crioconservazione degli ovociti è aumentato e quindi si è ottenuto un costante miglioramento dei risultati.

Esistono, in effetti, almeno tre buone ragioni per le quali una donna può desiderare di congelare i propri ovociti:

• Perché deve sottoporsi a radio o chemioterapie che la renderanno sterile
• Perché sa di avviarsi, per differenti ragioni, verso un precoce esaurimento ovarico e vuole conservare il proprio potenziale riproduttivo per usarlo successivamente
• Per utilizzarli in un eventuale altro tentativo di fecondazione in vitro evitando quindi i disagi e i costi della stimolazione ovarica e del prelievo degli ovociti.

L’ovocita non può essere congelato nello stato in cui si trova in natura, è necessario quindi privarlo dell’acqua prima della congelazione e reidratarlo alla scongelazione. Il turgore cellulare però deve essere mantenuto per osmosi: prima della congelazione, viene fatta uscire l’acqua e viene fatto penetrare un liquido anticongelante che mantiene intatti gli organelli cellulari. Lo scongelamento dovrà avvenire sempre per osmosi e l’acqua penetrerà espellendo l’anticongelante.

Spermatozoo
È meno delicato perché è più piccolo e quindi, in proporzione, contiene meno acqua. Però, anche lo spermatozoo subisce lo stress del congelamento: infatti, del totale del campione eiaculato muore il 30% degli spermatozoi.

Il liquido seminale viene congelato così com’è e, dopo lo scongelamento, viene lavato; vengono poi eliminate le cellule morte a causa dello shock termico e, infine, viene miscelato al terreno di coltura.

Divieti della Legge 40
Varata il 10 febbraio 2004

• L’articolo 4, comma 3, vieta le fecondazioni eterologhe (con donatore di uovo o spermatozoo). Quindi, se un componente della coppia è portatore di una anomalia ereditaria oppure non ha ovuli o spermatozoi non può ricorre a un donatore.
• L’articolo 14, vieta il congelamento degli embrioni, come si è già detto: congelare gli embrioni potrebbe evitare ulteriori stimolazioni in caso di fallimento dei primi tentativi. Lo stesso articolo, obbliga all’impianto in utero di tutti gli embrioni prodotti con le tecniche applicate.

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