Villocentesi

VillocentesiCos’è
La villocentesi o il prelievo dei villi coriali (chorionic villus sampling, CVS) è una tecnica invasiva che permette di ottenere un campione di tessuto per la diagnosi prenatale, tramite l’aspirazione di una piccola quantità di tessuto coriale. Le cellule presenti nei villi coriali, che costituiscono la parte fetale della placenta e che hanno la stessa origine embriologica del feto, una volta analizzate, vengono esaminate.

Quando è indicata

  • In donne di età > ai 35 anni
  • Quando un genitore è portatore di riarrangiamento cromosomico strutturale o di aneuploidia dei cromosomi sessuali
  • In caso di malformazione fetale identificata ecograficamente
  • Se il test di screening è positivo
  • Per ricercare agenti infettivi nel liquido amniotico
  • Per studio del DNA fetale
  • Per determinazione di metaboliti nel liquido amniotico
A cosa serve
La villocentesi permette di effettuare:
  • indagini citogenetiche per la diagnosi di anomalie cromosomiche e di sesso per le malattie legate al cromosoma x
  • indagini biochimiche per la diagnosi di errori congeniti del metabolismo
  • analisi del DNA per la diagnosi delle malattie ereditarie monogeniche di cui si conosce il sito del gene anomalo responsabile della malattia quali talassemia, distrofia muscolare di Becker e di Duchenne, fibrosi cistica, emofilia A e B.
villocentesiCome si esegue?
ll prelievo dei villi coriali può essere eseguito per via transcervicale o transaddominale.
Il prelievo transaddominale è possibile sia a mano libera che in aspirazione e viene utilizzato un ago di 19-20 gauge sotto guida eografica continua.
Il prelievo transcervicale  prevede l’utilizzo di un catetere in polietilene che viene introdotto attraverso la cervice fino alla porzione più spessa della placenta sotto guida ecografica continua. Un campione di 15-30 mg di tessuto trofoblastico viene poi aspirato in una siringa da 20 ml contenente un apposito mezzo di coltura. Allo scopo di evitare complicanze infettive è fondamentale la sterilità e, per la tecnica transcervicale, l’utilizzo di un nuovo catetere ad ogni passaggio.Ambedue le tecniche si sono dimostrate egualmente efficaci e sicure, ma a volte sono le circostanze cliniche ad indirizzare la scelta. L’approccio transcervicale è controindicato in caso di infezioni vaginali o cerviciti (es. da N. gonorrhoeae, Chlamydia, Herpes) e relativamente controindicato in caso di sanguinamenti vaginali, polipi cervicali o fibromi che possono ostacolare il passaggio del catetere. L’approccio transaddominale è particolarmente indicato in caso di placenta anteriore, mentre quello transcervicale è preferibile in caso di placenta posteriore in utero retroversoflesso.

Una revisione Cochrane ha confrontato la tecnica transvaginale con la transaddominale ritrovando 5 studi controllati randomizzati (RCT). Solo un trial riportava un maggior numero di perdite fetali per la tecnica transcervicale, ma il risultato non era confermato negli altri 4 RCT compresi nella revisione sistematica. Per l’eterogeneicità degli studi non è stato possibile giungere a conclusioni definitive anche se nel confronto con l’amniocentesi del secondo trimestre la tecnica transcervicale è risultata gravata da un maggior numero di perdite fetali con un rischio relativo (RR) di 1.40 (intervallo di confidenza al 95%, IC: 1.09-1.81), mentre nell’unico RCT di confronto la tecnica transaddominale non mostrava una differenza significativa (6.3% versus 7%).

La villocentesi transcervicale può essere effettuata oltre che con la cannula da aspirazione anche con la micropinza da biopsia. Cinque studi controllati randomizzati hanno messo a confronto le due tecniche. L’inserzione della cannula è risultata più fastidiosa della pinza per la paziente, la cannula richiede più introduzioni per ottenere un’adeguata quantità di materiale ed il rischio di un campione inadeguato è più alto. Nonostante ciò, le evidenze non sono così forti da consigliare un cambio nella pratica, specialmente per gli operatori che sono già esperti nella tecnica mediante cannula.

Quando va eseguita?
La villocentesi si esegue tra le 10 e le 12 settimane di gravidanza. L’ esame viene eseguito in regime ambulatoriale (non è richiesto il ricovero) e non è particolarmente doloroso, comportando solo il dolore legato alla puntura con l’ ago.

Qual è il margine di errore?
L’esame consente di fornire una risposta preliminare entro 48 ore dal prelievo. Il risultato definitivo si ha dopo la coltura del materiale prelevato, come per l’amniocentesi (due settimane). Le indagini sul DNA richiedono tempi variabili da caso a caso, variabili da pochi giorni ad una settimana. L’utilizzo della tecnica polymerase chain reaction (PCR) permette oggi di effettuare una diagnosi rapida delle più comuni aneuploidie.
Dalla revisione sistematica di studi controllati randomizzati si ricava che, rispetto all’amniocentesi, il CVS risulta associato ad un numero maggiore di insuccessi nel prelievo o nell’esecuzione della tecnica, e ad un numero più elevato di falsi positivi e falsi negativi.

Le principali fonti di errore nella diagnosi del cariotipo fetale su un campione ottenuto con prelievo dei villi coriali sono:

1. La possibile discrepanza tra l’assetto cromosomico dei villi coriali e il cariotipo fetale con la possibilità di falsi positivi o falsi negativi. I falsi positivi (l’incidenza riportata in ampie casistiche è 1%) sono segnalati soprattutto quando viene utilizzata la sola tecnica diretta e sono controllabili sulla coltura o eventualmente sul liquido amniotico nel secondo trimestre. I falsi negativi sono rari (0.02%), e anche questi legati alla sola tecnica diretta.
Il mosaicismo (la presenza cioè di due linee cellulari con differente assetto cromosomico all’interno dello stesso individuo) si riscontra in 1% dei campioni prelevati. In caso di mosaicismo la cromosomopatia potrebbe coinvolgere il feto o essere confinata solamente agli annessi extra-embrionari, occorre perciò estendere l’indagine ad altri tessuti fetali (es. liquido amniotico o sangue) per chiarirne il significato clinico. Il mosaicismo è confermato nel feto in 10-40% dei casi.

2. la contaminazione con cellule materne avviene in 3% dei casi e richiede ulteriori indagini.

Quali sono i rischi?
Perdite fetali
Non esistono purtroppo studi clinici di confronto tra prelievo dei villi coriali (chorionic villus sampling, CVS) e assenza di test diagnostico.
Una revisione sistematica di studi controllati randomizzati (RCT) ha considerato le morti fetali in seguito a tecniche invasive di diagnosi prenatale confrontando:

  • villocentesi transcervicale versus amniocentesi standard (5 studi): 14.5% versus 11%, rischio relativo (RR) 1.40, intervallo di confidenza al 95% IC 1.09-1.81
  • villocentesi transaddominale versus amniocentesi standard (1 studio): 6.3% versus 7%, RR 0.90, IC 0.66-1.23
  • villocentesi con ogni tecnica versus amniocentesi standard (2 studi): 11% versus 8.2%, RR 1.43, IC 1.22-1.67
Non tutti gli studi hanno mostrato una differenza statisticamente significativa tra le due tecniche e la adeguata preparazione dell’operatore sembra essere il fattore cruciale di questa discrepanza: gli operatori con una esperienza pari a <100 casi possono avere un tasso di perdite fetali post-procedurali 2-3 volte maggiore rispetto agli operatori con una esperienza di oltre 1000 casi.
Una revisione sistematica del 2007 [8] ha preso in considerazione gli studi pubblicati dal 1995 riguardanti le complicanze legate al CVS eseguito per via transaddominale a 10-14 settimane di gravidanza, includendone 16, nessun gruppo di controllo.La percentuale di perdite fetali risultante è stata:
  • entro 14 giorni dall’esecuzione: 0.7%
  • entro la 24° settimana di gravidanza: 1.3%
  • totali: 2%

Gli studi, essendo privi di gruppo di controllo, non forniscono informazioni sul rischio di base e non permettono la stima del rischio aggiuntivo legato alla tecnica.

Le sperimentazioni cliniche randomizzate che hanno confrontato l’amniocentesi del primo trimestre (<15 settimane) e la villocentesi per via transaddominale hanno mostrato un maggior numero di aborti spontanei dopo la procedura per l’amniocentesi, oltre ad un maggior rischio di piede torto congenito.

Malformazioni congenite
Numerosi studi hanno mostrato una associazione tra villocentesi e malformazione degli arti, con un incremento del rischio apparentemente correlato all’epoca di esecuzione dell’esame. Il rischio appare aumentato in caso di prelievo eseguito prima della 9^ settimana di gestazione (1.6% a 6-7 settimane, 0.1% a 8-9 settimane) ma non solo, anche la gravità del difetto è correlata all’epoca gestazionale, essendo più probabili i difetti prossimali in epoche più precoci. Questo dato è in accordo con la sequenza embriogenetica dello sviluppo degli arti che si conclude effettivamente a 10 settimane di gestazione. Per questi motivi l’esecuzione del prelievo dei villi coriali non è consigliata prima della 10a settimana di gestazione.

Resta da stabilire se il CVS eseguito dopo 70 giorni di gestazione sia potenzialmente associato a difetti minori, come l’accorciamento della falange distale o l’ipoplasia ungueale.

Il registro sponsorizzato dalla OMS, che ha raccolto 200.000 casi di villocentesi eseguite dopo la 10a settimana di gestazione, non ha mostrato un incremento di malformazioni degli arti o di altri difetti.

Fonti

Studi
Centers for Disease Control and Prevention. Chorionic villus sampling and amniocentesis: recommendations for prenatal counseling. MMWR 1995;44(RR-9):1-12
Dugoff L, Hobbins JC. Invasive procedures to evaluate the fetus. Clin Obstet Gynecol 2002;45(4):1039-53
Eisenberg B, Wapner RJ. Clinical proceduress in prenatal diagnosis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2002;16(5):611-27
Wilson RD. Amniocentesis and chorionic villus sampling. Curr Opin Obstet Gynecol 2000; 12(2):81-86
Alfirevic Z, Sundberg K, Brigham S. Amniocentesis and chorionic villus sampling for prenatal diagnosis. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 3
Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Amniocentesis and chorionic villus sampling. London: RCOG; 2005
Alfiveric Z. Instruments for chorionic villus sampling for prenatal diagnosis. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 1
Faris Mujezinovic F, Alfirevic Z. Procedure-Related Complications of Amniocentesis and Chorionic Villous Sampling. A Systematic Review. Obstet Gynecol 2007;110:687–94
Web
Saperidoc.it
Diagnosiprenatale.com

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